"קרוב משפחה יצא ממילואים בעזה, שאלתי - איך היה? אמר: היה קב"ן!!! אמרתי - וואלה? זה מה שיש לך לומר? אמר כן. בצוק איתן לא היה, וגם בלבנון לא היה, וביום כיפור מי שמע, ובששת הימים מי ידע. הוסיף ואמר - בסוף כל פעולה היה תהליך של שיתוף עם המפקד, ואז עם קב"ן, מי שרוצה באופן יחידני, ומי שלא בעניין מחויב לעשות זאת בקבוצה, עם החברים לצוות. אחרי כל פעולה. מדהים".1

אירועי 7 באוקטובר הפתיעו גם את מחלקת ברה"ן (בריאות הנפש) בצה"ל, שהחלה להתארגן במהירות להתערבות במתכונת של למידה תוך כדי תנועה את הצרכים והתובנות העולים מן השטח. לנוכח האירועים הקשים שהחיילים נחשפו אליהם נפרסו קציני בריאות נפש בשטח, ופתחו מסגרות למתן מענה טיפולי נפשי ראשוני בסמוך לכל גזרות הלחימה.2

מערך ברה"ן הוא הסמכות המקצועית לטיפול הנפשי בצה"ל, וקב"ן הוא מקצוע ישראלי ייחודי – בין היתר משום שגורמי בריאות הנפש בצה"ל מכוונים לתת סיוע נפשי וטיפול בקרבת אזורי העימות, ובעיתות מלחמה – באזורי הלחימה.3 במאמר זה נציג את הטיפול האישי והקבוצתי שניתן לחיילי צה"ל בשטח, דרך התבוננות על  עבודת הקב"ן בצלת"ק (צוות מולטי סקטוריאלי לטיפול בתגובות קרב). לדעתנו, באמצעות התערבות מהירה וממוקדת המבוססת על הבניה קוגנטיבית של האירועים ומתבצעת קרוב להתרחשות הלחימה, אפשר לסייע לפרט ולמסגרת לעבור ממצב של חוסר אונים להתמודדות פעילה ואולי בהמשך התערבות זו יכולה למנוע התפתחות הפרעה פוסט־טראומתית .   

דבר ראשון – עזרה ראשונה, נפשית 

עזרה ראשונה נפשית של חיילים לחבריהם ליחידה כוללת אסטרטגיות המיועדות להגברת תמיכה רגשית ותחושת ביטחון ושליטה: מתן מידע, כלים פשוטים להפעלה והגברת הציפייה להחלמה ולחזרה לפעילות ותפקוד. כמו כן, עזרה ראשונה נפשית מקדמת אסטרטגיות פשוטות וישימות לטיפול עצמי, ובמידת הצורך להפנות להתערבות וטיפול של גורמי מקצוע.4

אחד היתרונות של העזרה הראשונה הנפשית הוא שהיא מבוססת על עקרונות פשוטים וישימים, המאפשרת ללמד ולתרגל חיילים ומפקדים להגיש מענה שיסייע להוצאה מהירה את עצמם ואת חבריהם מתגובת דחק, ולהחזיר את יכולת ותחושת השליטה של החייל והיחידה.5 עם פרוץ המלחמה יצאו קב"ני החטיבות והאוגדות עם הכוחות לשטח כדי לבצע הכנות מנטליות, המתבססות על מודל של עזרה נפשית ראשונה על ידי החברים ליחידה. המודל מכוון להגברת האיתנות האישית והחוסן היחידתי, ונשען על ניסיון מעשי מצטבר במחלקת ברה"ן.6

המטרה הנוספת לביצוע ההכנות המנטליות בשטח הייתה ללמוד את האתגרים הייחודיים המאפיינים את המלחמה הנוכחית, ולהדגיש את זמינותם של גורמי ברה"ן עבור חיילים ומפקדים. ההכנות כיוונו להקניית ידע וכלים מעשיים לשימור הרציפות התפקודית, ולהגברת תחושת המסוגלות להתמודדות אישית ופיקודית עם המצב החדש. במסגרת ההכנות המנטליות, ולפני שלב התמרון, ערכו הקב"נים תרגולים לרענון פרוטוקול עזרה ראשונה נפשית, שמכוּנה בצה"ל יהלו"ם:7 יצירת קשר; הדגשת מחויבות; לברר עובדות; וידוא סדר התרחשות; מתן משימות.8

אחד היתרונות של העזרה הראשונה הנפשית הוא שהיא מבוססת על עקרונות פשוטים וישימים, המאפשרת ללמד ולתרגל חיילים ומפקדים להגיש מענה שיסייע להוצאה מהירה את עצמם ואת חבריהם מתגובת דחק, ולהחזיר את יכולת ותחושת השליטה של החייל והיחידה

הפרוטוקול הוטמע בצה"ל כחלק מתוכנית "ברה"ן קדימה",9 והטמעתו במסגרת הכשרות הכוחות הלוחמים בצה"ל החלה בזרוע היבשה ב־2014 בעקבות מבצע "צוק איתן". שנה לאחר מכן החל מהלך ארגוני נרחב במחלקת ברה"ן, שנשען על ההבנה כי חיילים צריכים להיות מסוגלים לפעול בתנאי לחץ קיצוניים כדי להבטיח את הצלחת משימת הצוות שלהם. תגובת דחק בקרב חייל אחד או מספר חיילים יכולה לאיים על יכולתה של יחידה צבאית לבצע את משימתה ולהגן על עצמה.10 בשל כך, המהלך הארגוני הוביל לשינוי בתפיסת ההפעלה של הקב"נים בחירום, הורחבו סמכויותיהם, הוספו תקנים ובהדרגה הוטמע בכל  חטיבה קרבית קב"ן אורגני משלה. הפרוטוקול הישראלי לאחר "צוק איתן" עורר תשומת לב בעולם, וחמש מדינות – קנדה, גרמניה, נורווגיה, בריטניה וארצות הברית – אימצו את פרוטוקול יהלו"ם והתאימו אותו למתאר הצבאי שלהן תוך שמירה על עקרונות הליבה.11תגובת דחק על רקע אירוע קרב (להלן אירוע קרב) מתאפיינת במקבץ של תגובות משתנות וזמניות. התסמינים הבולטים הם קפיאה, ניתוק וחוסר שקט ניכר. תגובת קרב יכולה להתרחש מידית (תוך שעות מרגע החשיפה), ויש לצפות שתחלוף תוך שעות וימים. חיילים שחווים תגובת קרב אינם מסוגלים לעסוק בפעולה פרודוקטיבית, לשמור על ביטחונם או להגיב ביעילות לאיום,12 אך חשוב להדגיש כי תגובת קרב אינה הפרעה נפשית, אלא תופעה פסיכולוגית ופיזיולוגית טבעית לגורם לחץ קיצוני, בדרך כלל סיכון חיים.13

תגובת דחק על רקע אירוע קרב

ממחקר שפרסמו אדג' מקוויג וריצ'ר עולה כי 13% מאנשי המבצעים המיוחדים של צבא קנדה דיווחו כי הם חווים תגובת קרב.14 במחקר אחר בקרב חיילים אמריקנים בעלי ניסיון קרבי נמצא כי בין 17%-24% דיווחו כי הם חווים תגובת קרב.15 מחקרים נוספים בישראל,16 בארצות הברית17 ובקנדה18 מצביעים על שבין 29%–56% מהחיילים שהיו בפעילות מבצעית עצימה היו עדים לחבר לצוות שחווה תגובת קרב.

כאשר מדובר בתסמינים הנמשכים עד 48 שעות ההגדרה תהיה תגובת קרב, ואם יש צורך בהתערבות של גורם ברה"ן החייל יטופל במסגרת הצלת"ק. הטיפול בנפגעי תגובת הקרב בצלת"ק כולל אבחון ראשוני, השלמת צרכים בסיסים ועבודה טיפולית התנהגותית קוגנטיבית על פי פרוטוקול מובנה ומתוּקף מחקרית לטיפול בתגובת קרב. הפרעה תוגדר כאשר עוצמת התסמינים נמשכת בין שלושה ימים לחודש,19 ובמקרה כזה החייל יטופל במסגרת המלש"ע (המרכז לשיקום עורפי).20

התסמינים האופייניים להפרעת דחק על רקע אירוע קרב – שהיא אבחנה הניתנת כאשר תגובת הדחק (או הקרב) נמשכת מעל 48 שעות מאירוע הטראומה, כוללים מחשבות לא רצויות אודות האירוע, התנהגות הימנעותיות, תגובות המצביעות על עוררות יתר, מצב רוח ירוד, תגובות חרדה ותגובות של ניתוק רגשי. אחד התסמינים השכיחים ביותר בשלב זה הוא פגיעה באיכות השינה.21 טיפול מכוון טראומה הניתן בשלבים המוקדמים עשוי למתן את עוצמת התסמינים, ולהשפיע על מהלך ההפרעה.22 הטיפול בנפגעי תגובת הקרב בצלת"ק כולל אבחון ראשוני, השלמת צרכים בסיסים והתערבויות ממוקדות לתגובות אלה. כאשר המענה הראשוני לא מביא להטבה – יפונה החייל למלש"ע להתערבות ממושכת יותר.

הן בצלת"ק והן במלש"ע יתבססו ההתערבויות על הדרכה פסיכו־חינוכית, המסייעת לחייל להבין כיצד חשיפתו לאיום יכולה להשפיע על תפקודו, כיצד להפחית את ההשפעות הללו ויציעו דרכים להתאושש מחוויות אלה.23 אחת הדרכים להנחות חיילים להבנה טובה יותר של תגובות כאלה, ומוּכרות היום כמעט לכל חייל, היא ההסבר כיצד פועלת התגובה הסימפתטית של מערכת העצבים האוטונומית "בריחה מול לחימה מול קפיאה".24 העבודה הטיפולית מבוססת על עקרונות התנהגותיים־קוגניטיביים, המכוונים להשיג הפחתה בעוצמת וכמות התסמינים וחזרה לתפקוד.25

מרכיב בולט בהפרעת דחק (כולל על רקע קרב) הוא נטייה לחשיבה קטסטרופלית, הכוללת הערכה ביקורתית של החייל כלפי עצמו או כלפי תפקודו בעת האירוע הטראומטי וכוללים אשמה, בושה ורגשות אחרים.26

שיחת משאבים – התערבות שיטתית עם לוחמים בהפוגות ולפני יציאה להתרעננות

בעת לחימה, חיילים עושים שימוש מסתגל במנגנוני ניתוק רגשי כדי לשמור על תפקודם ועל בריאותם הנפשית. מנגנון זה יעיל כאשר הוא זמני ותואם את המשימה המבצעית הנדרשת מחיילים, בעיקר כשלחימה מורכבת, עצימה וכוללת מראות קשים, פצועים והרוגים וסיכון חיים. המעבר מלחימה להפוגה ולהתרעננות קוטע את הרציפוּת התפקודית – הקוגניטיבית, הפיזית והרגשית. קטיעת הרציפות, מעברים חדים וקיצוניים, יכולים להגביר את הסיכון להתפתחות של סימפטומים פוסט־טראומתיים. מכאן, החשש לקטוע את הרציפות ולאפשר יציאה להתרעננות.

אולם אפשר לנהל את המעבר החד הזה. כל ההתערבויות הנפשיות מתבצעות על פי עקרונות המוּכּרים בצה"ל בשם קמ"ץ: קרבה לאזור הלחימה, מידיות של התערבות וציפייה להחלמה ולחזרה לתפקוד.27 עקרונות אלה יכולים להציע תובנה כיצד ניתן לגשת בצורה הטובה ביותר, באמצעות התערבות התנהגותית טקטית.28 עקרונות אלה אינם ייחודיים לישראל, ונמצאים בשימוש בצבא ארצות הברית ובריטניה.29 התערבות שניתנה בקרבה לאזור הלחימה בצבא האמריקני, בקרב אנשי מקצועות בריאות הנפש הצבאיים, הדגימה אפקטיביות של הפחתת הסימפטומים של תגובות לחץ לאחר חשיפה ללחימה, שיפור אסטרטגיות התמודדות, שיפור במיומנויות ניהול מתח ושיפור ביחסים בין־אישיים. התערבות זו ניתנה לפני החזרה הביתה, ונעשתה באמצעות התערבות פרטנית וקבוצתית.30

בעת לחימה, חיילים עושים שימוש מסתגל במנגנוני ניתוק רגשי כדי לשמור על תפקודם ועל בריאותם הנפשית. מנגנון זה יעיל כאשר הוא זמני ותואם את המשימה המבצעית הנדרשת מחיילים, בעיקר כשלחימה מורכבת, עצימה וכוללת מראות קשים, פצועים והרוגים וסיכון חיים. המעבר מלחימה להפוגה ולהתרעננות קוטע את הרציפוּת התפקודית – הקוגניטיבית, הפיזית והרגשית

התערבות של גורמי ברה"ן שהחלה במלחמת לבנון השנייה לאחר אירוע בעל אופי מבצעי קשה, מוּכּרת כיום כ"שיחת צוות לאחר אירוע". השיחה התבססה באופן מסורתי על שיטת התשאול, ונערכה במסגרת היחידה האורגנית בסיום אירוע לחימה שבו נחשפו הלוחמים למראות קשים או לסכנת חיים.31 מדובר במפגש קבוצתי מתוכנן מראש בהובלת מפקד ובהנחיה מקצועית של קב"ן היחידה, הכולל עיבוד רגשי של האירועים.

מ־2015 התגבש במחלקת ברה"ן מודל ממוקד יותר הקרוי שיחת משאבים – פרוטוקול מובנה להתערבות קבוצתית מניעתית המיושם בהפוגות תוך כדי האירועים ולפני יציאה להתרעננויות, שתכליתו בניית נרטיב קבוצתי  משותף באמצעות הבניה קוגנטיבית של האירועים. השיחה מאפשרת לייצר תמונה צוותית אחידה דרך בירור נסיבות האירוע, ומתן אפשרות לכל אחד מהמשתתפים לבטא מחשבותיו, להפיק לקחים מקצועיים ולהטמיעם, כאשר את השיחות מקיימים קב"ני הצלת"ק.32

תמונה קבוצתית אחידה עשויה להפחית רמות חרדה, ולמתֵן פרשנות אישית שלילית לאירוע.33 שיחת המשאבים, בדומה להתערבות עזרה ראשונה נפשית, כוללת הדרכה פסיכו־חינוכית בנוגע לתגובות הטראומה, ומתמקדת בניהול חרדה והבניה קוגניטיבית מחודשת.34 ניהול חרדה שואף להפחיתה באמצעות מגוון טכניקות ויסות כגון נשימה, מיומנויות הרפיה או דיבור עצמי.35 במלחמת "חרבות ברזל", לראשונה בתולדות מחלקת ברה"ן, נכנסו קב"נים לתוך מרחבים מוגנים בתוך עזה והובילו התערבויות קבוצתיות. נוסף על כך, יחידות מילואים וסדירות שסיימו תעסוקה מבצעית ושוחררו לביתם או לגזרה אחרת עברו פרוטוקול של שיחות סגירה בהנחיית מפקד ובליווי אנשי מקצוע. בעתיד, בטווח של עד שלושה חודשים מסיום המשימה, יזומנו ליומיים של שיחות עיבוד לפי פרוטוקול להתערבות המשכית,36 הכולל חלק של עיבוד רגשי בשונה משיחות הסגירה – שם הדגש הוא על הבניה קוגניטיבית. במהלך התערבויות אלה מתכננים להעביר שאלון לאיתור פרו־אקטיבי של פרטים בסיכון.

סיכום

סיכון חיים וחשיפה למוות ולמראות קשים באזורי לחימה מגבירים את הסיכון להפרעת דחק פוסט־טראומטית.37 לפי נתונים שסיפקה מחלקת ברה"ן כשלושה חודשים לתוך מלחמת "חרבות ברזל", כ־1,600 חיילים סבלו מתסמיני דחק וטופלו על ידי גורמי ברה"ן; 76% שבו לשדה הקרב אחרי התערבות קצרה.

הממצאים הללו מאששים את יעילותם של עקרונות הטיפול הקלסיים כמו קרבה, מיידיות וציפייה לחזרה לתפקוד. חשוב לציין כי עלייה בתחושות של מתח וחרדה היא תגובה טבעית, נורמלית וחולפת. רוב האנשים הם בעלי גמישות גבוהה, אינם דורשים התערבויות רשמיות של בריאות הנפש ומסוגלים להסתגל לחוויה טראומטית ברגע שהאיום המידי חולף.38

עבודתו הקלינית של קצין ברה"ן בצלת"ק מתבססת על טכניקות מתוקפות מחקרית, ומותאמות למתאר הצבאי. חלקן מבוססות על ידע מצטבר שנמצא שנים בשימוש מערך ברה"ן, וחלקן מתוך המודל להתערבות מודולרית למצוקה פוסט־טראומטית.39 נוסף על העבודה הפרטנית יצאו במהלך ההפוגות קב"נים ממתחמי הצלת"ק לתוך שטחי הלחימה, במטרה להדגיש זמינות, לאתר חיילים בסיכון ולערוך התערבויות קבוצתיות מניעתיות במהלך ההפוגות ולפני יציאה להתרעננויות  - שיחות משאבים.

חשוב לא פחות הוא תפקודם בעת חירום של קב"נים. בצה"ל מתקיימות הכשרות ממוקדות לקב"נים לטיפול יעיל וממוקד בטראומה ובמצבי אסון רב־היקף. רכישת ארגז כלים יישומי לטיפול עשוי לחזק את תחושת המסוגלות העצמית, ואת תחושת האמון ביכולת המקצועית.40 ערכם של הכלים לצמצום תסמינים פוסט־טראומתיים שנמצאים בשימוש בצה"ל הוא בהשבת כוחות ומשאבים אישיים כדי להמשיך ולתפקד בעיתות חירום.41

דנה אמיר42 מבקשת "לחלן" את הביטוי "השגחה של מעלה", ולייחס אותו לכל סוגי האחריות שמופעלים של  הדרגים המדיניים והצבאיים – כלפי הנתונים תחת חסותם.  היא מציעה לחשוב על ההשגחה של מעלה כעל מודל הורי – שבו האחריות מופעלת מלמעלה כלפי מטה.  בהמשך לתיאור זה,  מבקש המאמר הנוכחי לסקור  את האופן שבו מחלקת ברה"ן מממשת את יעודה ואחריותה המקצועית כלפי משרתי צה"ל בימים של לחימה מתמשכת, ומספקת מענה ראשוני יעיל  המביא  לשיפור סימפטומטי ותפקודי מהיר של פרטים וקבוצות, ובכך אולי מצמצם את הסיכון לנזקים ארוכי טווח.

מעכשיו אנחנו גם בווטסאפ! להרשמה לערוץ החדש של "מערכות" לחצו כאן