פנדמיה בישראל - תסריט דמיוני או מציאות אפשרית?

מאז הקמת המדינה ולאורך שנות קיומה, התמודדו אזרחי ישראל והנהגתם עם איומי מלחמה וטרור, שהיוו בעתות מסוימות איום על עצם קיומה. העיסוק המובהק בסוגיות ביטחוניות קיבל לגיטימיות ציבורית גבוהה שבאה לידי ביטוי הן באופן חלוקת תקציב המדינה והן בשיח החברתי, בשיח התקשורתי, בקשב ובמודעות הציבורית. לצד האיומים הביטחוניים, התרחב בשנים האחרונות העיסוק גם באיומים על העורף שמקורם אינו צבאי כמו רעידות אדמה ואיום ביולוגי , אך יש בהם כדי לפגוע בחיי אדם וברציפות תפקוד המשק. איומים מן הטבע עלולים להביא לתחלואה גדולה מאוד כתוצאה מהתפרצות של נגיף, פנדמיה (מגפה).

פנדמיות הן איום עולמי, ואין ערובה לכך שישראל תהיה חסינה בפניהן. ארגון הבריאות העולמי מביע חשש רב מפני מגפת השפעת- החשש מפני מגפה קשה של "שפעת העופות" נובע מקרבה ניכרת בין "שפעת העופות", שתקפה בדרום אסיה ובין נגיף "השפעת הספרדית". החשש הוא כי נגיף, שתקף גם את העופות, יעבור שינוי גנטי ויתקוף בחזרה בני אדם שלא יהיו מחוסנים להתמודדות עם הנגיף "המשופר". העיסוק באיום, בגיבוש תפיסת מענה, בתוכניות אופרטיביות ובפיקוד ושליטה על אירועים אלו, מצביעים על כך שיש לבחון את ההלימה בין מידת ההיערכות לאיום הביולוגי, לקראת הנזק הצפוי מהתממשות איום זה.

היסטוריית הפנדמיות בעולם

מחלות שונות, שהתפשטו בעולם השפיעו על תולדות האנושות לא פחות מאשר גילוין. יש אומרים שמגפת האבעבועות השחורות, שגרמה להרס בכל רחבי האימפריה הרומית, היא זו שהביאה להתמוטטותה הסופית. דוגמה נוספת היא מגפת השפעת הספרדית ב־1918, שהשפיעה באופן דרמטי על הכלכלה והחברה באירופה באותה תקופה. מגפות הביאו לשינויים חברתיים ושינו הרכבים אתניים של מדינות, וכתוצאה מכך גרמו לשינויים פוליטיים. לדוגמה, מגפת הדבר שהשתוללה באירופה במאות ה־14 וה־17, חיסלה לפי ההערכות כ־50% מאוכלוסיית היבשת באותה תקופה.1 אחד ההבדלים בין המגפות בימי קדם לאלו של העידן המודרני הוא הידע המחקרי הרב שנצבר על מקורן, שמאפשר לאנושות לפתח דרכי התמודדות איתם כמו חיסונים, אנטיביוטיקה ושיפור ההיגיינה. מיגור נגיף האבעבועות השחורות, מהנגיפים הקטלניים ביותר בהיסטוריה, הוא הצלחה מרשימה. מחלת השחפת הפילה בעבר חללים רבים, רוסנה בעולם המערבי בזכות האנטיביוטיקה וסניטציה משופרת, אך ממשיכה להיות קטלנית למדי במדינות נחשלות יותר.2

בעידן המודרני הוקמו מוסדות שמאפשרים בקרה, למידה הדדית וסיוע הדדי בין מדינות. הקמת ארגון הבריאות העולמי של האו"ם (WHO – World Health Organization) מאפשרת להפעיל מאמץ כלל עולמי לפקח על התפרצות מגפות, ולטפל בהן. באותו האופן, הוקם בארצות־הברית מרכז לבקרת מחלות (CDC - Centers for disease control and prevention), המטפל בהתפרצות מחלות בקנה מידה לאומי. לצד זה, הבעיה העיקרית בעולם המודרני היא הופעה של מחלות חדשות (מתפרצות) וכן עמידות לאנטיביוטיקה.3 מנהל המכון הביולוגי בישראל, אל"ם (מיל') שמואל שפירא, ציין בריאיון כי האיום משנה את עצמו והחיידקים נעשים עמידים: "פעם היו שני סוגי אנטיביוטיקה לטיפול בכל המזהמים. היום הכול הרבה יותר מורכב. החיידקים מפתחים עמידות ומחלות חדשות מפציעות".4

משתנים המשפיעים על אפשרות התפרצותן של פנדמיות

על אף שחלה התקדמות בתחום ההתמודדות עם מגיפות מאז המאות הקודמות, עדיין קיימים גורמים שיש להם השפעה, באופן ישיר ועקיף, על היווצרותן של פנדמיות: התחממות כדור הארץ; גלובליזציה; זיהום וחוסר היגיינה באזורי עוני ובאזורי מלחמה; עמידות חיידקים לאנטיביוטיקה; אוכלוסייה בלתי מחוסנת ואפילו כריתת יערות. מעבר לחשיבות הברורה של מניעת מגפות משיקולי הצלת חיים ובריאות הציבור, הרי שההשלכות הכלכליות מפנדמיה עולמית כבדות במיוחד. לדוגמה, התפרצות הסארס לפני כמה שנים מוערכת בשווי נזק של 40 מיליארד דולר.5 תרחיש הייחוס העולמי צופה פגיעה כלכלית עולמית קשה, שתוביל להפסדי ענק (רק בארצות־הברית משערים שההפסדים הכלכליים ינועו בין 70-50 מיליארד דולר) ושהתיירות העולמית תיפסק לחלוטין.6 הבורסות, הסחר, שווקי הביטוחים הרפואיים יושפעו מהמגפה באופן מובהק. במאה ה־19 ובמאה ה־20 פרצו מגפות שפעת אחת ל־20-10 שנים לערך וגרמו לתמותה גבוהה מאוד, מיליוני בני אדם בכל אחת מהמגפות. בשנת 1997 התפרץ זן חדש של שפעת – שהיווה צלצול אזהרה ברחבי העולם להיערכות קדחתנית למניעת מגפה חדשה. כבר אז היה ידוע לעוסקים בתחום שהופעת פנדמיה נוספת אינה שאלה של "האם", אלא של "מתי". ב־2004 הגדיר אותה ארגון הבריאות העולמי כבלתי נמנעת.7

מאפייני השפעת הפנדמית

לשפעת הפנדמית שמונה מאפיינים עיקריים:

* סבירות נמוכה וחומרה גבוהה יותר בהשוואה לתרחישי הייחוס.

* מחולל שאינו נראה בעין.

* קטלניות.

* זמן תחלואה ארוך.

* תחלואה ותמותה רחבי היקף.

* חוצה גבולות.

* לא ניתן לעצירה או הכלה.

* מחייבת טיפול ומענה של ארגונים שונים.8

בתחזית ארגון הבריאות העולמי, בתרחיש שפעת פנדמית צפויה תחלואה של עשרות מיליוני בני אדם ותמותה של מיליוני בני אדם ברחבי העולם. התחזית ניתנה נוכח התפשטות זני שפעת עופות אלימים ולאור תהליך הידבקות של בני האדם. מרכז בקרת מגפות בארצות־הברית הצביע על שני זנים נוספים, שלא נצפתה בהם הידבקות בני אדם, וזאת בשל אלימותם הגבוהה ואחוזי תמותה גבוהים שנצפו בקרב עופות שנדבקו בנגיפים. החשש הוא שאלו ירכשו בעתיד יכולת הדבקה גם באדם. תחזית קודרת אף יותר ניתנה בראיון לאתר החדשות VOX,9 על־ידי ביל גייטס, המקדיש יחד עם אשתו חלק משמעותי מזמנם וכספם לחקר הנושא. לדבריו, במובנים רבים העולם היום פגיע יותר להתפרצות מסוג זה, מכיוון שמספר האנשים הנוסעים ממדינה למדינה גדול פי 50 משהיה ב־1918 (תקופת השפעת הספרדית), ועל כן התפשטותה של מגפה עתידית תהיה חמורה הרבה יותר.

לנוכח האיום העולמי של שפעת פנדמית, גם ישראל נמצאת בסיכון להתפרצות בשטחה. משכך, צפויות השלכות מרחיקות לכת, כמו עומס רב על מערכת הבריאות והשפעה ישירה על יתר המערכות במדינה. המשק החיוני צפוי לפעול בעומסים גבוהים ולהתמודד עם מחסור בחומרי גלם ובעובדים, במקביל לעלייה בדרישה לאספקת מוצרים. הדילמה התמידית של מקבלי ההחלטות ומעצבי המדיניות, לאורך כל שלבי ההיערכות לשפעת הפנדמית, תהיה בין הצורך לאפשר המשך שגרת חיים ופעילות סבירים למשק בתנאי משבר, ובין מדיניות המצדדת בצמצום תנאי הפצת מחולל ההידבקות בין בני האדם.

סמכות ואחריות של הגופים בישראל באירוע ביולוגי

מניעה וטיפול באירוע ביולוגי הנגרם כתוצאה מהתפרצות מחולל באופן טבעי (פנדמיה) מערבת מספר רב של ארגונים בישראל. באירוע מלחמתי של צבא מול כוחות מזויינים, האחריות הברורה היא של משרד הביטחון, בסיוע כל משרדי הממשלה והארגונים. לעומת זאת במצב משברי, כמו התפרצות פנדמית, יש אחריות לא מבוטלת למערכת הבריאות, למשק לשעת חירום, לרשויות המקומיות ולגופים נוספים העוסקים ברציפות תפקודית של המשק. עם חקיקתו של חוק יסוד הממשלה (גרסה שלישית בשנת 2001), נקבעה בו הסמכות להתקין תקנות לשעת חירום כדי להגן על המדינה, על ביטחון הציבור ועל קיום האספקה והשירותים החיוניים. השימוש העיקרי בתקנות הוא בזמן מלחמה כוללת, למצבים שבהם נדרשת הפעלת סמכות שאינה קיימת בחקיקה רגילה של הכנסת וכאשר מצב החירום אינו מאפשר להמתין עד להשלמת תהליך החקיקה. בפועל, כחלק מהיערכות המדינה למצב חירום, נכתבות "תקנות מגירה" שנחתמות בשעת חירום בהתאם לצורך על־ידי השר הרלוונטי. התקנות מקנות לממשלה יכולת להשעות כל חוק שחוקקה הכנסת. כיום קיימים לא פחות מ־20 מסמכים (חוקים, החלטות ממשלה, החלטות ועדת שרים ונהלים בין־ארגוניים) העוסקים בכיוון זה או אחר במענה לאירוע ביולוגי. ריבוי ההגדרות בחוקים, בהחלטות הממשלה ובתקנות השונות, יחד עם ריבוי השחקנים המטפלים באירועים השונים, מייצר שפה מבלבלת ולא אחידה שעלולה ליצור אי הבנות, על רקע של פרשנות שונה.

בדוח מבקר המדינה לאחר מלחמת לבנון השנייה נכתב: "הדין הקיים [...] מפזר את הטיפול בעורף בין כמה גורמים ואינו מקנה כלים שלמים ומתואמים לטיפול בו בעתות חירום. ריבוי הגופים הפועלים בנושא העורף ואי הבהירות הנורמטיבית (לרבות שוני משמעותי בהגדרות במונחים הנכללים בחוקים, בתקנות, בנהלים ובפקודות) מביאים לטשטוש האחריות והסמכויות ולהיעדר שפה משותפת בנוגע להכנתו של העורף לעתות חירום ולטיפול בו במצבי חירום".10 הגדרת אחריות לטיפול במגפה אינה מעוגנת בחוק. קיימות החלטות שמסדירות את האחריות, אך הן לא נשענות על חוק כנסת. אחריות שר הביטחון באירוע פנדמיה מעוגנת בהחלטת ממשלה 1557 מ־2007, והחלטה 4356 מ־2005. כמו כן, אין הגדרה משפטית ברורה למנחה לאומי לנושא פנדמיה בתוך משרד הביטחון (רח"ל ועוזר השר להתגוננות) - החלטות ועדות שרים ב/48 משנת 2002 בנושא טרור בלתי קונוונציונלי, והחלטה ב/43 על הקמת רח"ל, מייצרות תחומי חפיפה גדולים בין רח"ל ובין משרד הביטחון - מטה עוזר השר להתגוננות. התפיסה קיימת גם בקרב בעלי תפקידים במל"ל,  ברח"ל, באמ"ן ובמשטרת ישראל. בעניין פנדמיה, החלטת ממשלה 4356 לא מפרטת את חלוקת האחריות בין רח"ל ובין צוות ניהול משבר. בהעדר הגדרה אחרת, המסדרת את התחומי האחריות, צף הפער בהסדרה משפטית לאחריות פנדמיה בתוך גופים במשרד הביטחון.

גיבוש תמונת מצב לאומית

שלושה גופים עוסקים בגיבוש תמונת מצב כוללת ותיאום בין משרדי:

* מל"ל (מטה לביטחון לאומי). מייעץ לראש הממשלה ומקיים עבודה בין־משרדית.

* צוות ניהול משבר. צוות בין־משרדי בראשות עוזר שר הביטחון להתגוננות, מייעץ לשר הביטחון בניהול אירועי טרור בלתי קונוונציונלי ואירועי חירום אזרחי הנובע ממגפה.

* ומ"ע (ועדת מל"ח עליונה) שמובילה רח"ל, ואחראית לתיאום פעילות משרדי ממשלה וגופים נוספים לטובת ניהול רציפות התפקוד ומשק לשעת חירום.

גיבוש תמונת מצב לאומית על־ידי שלושה גופים, בתיאום עם משרדי ממשלה, ארגוני חירום ופיקוד העורף, בהכרח מחייב את משרדי הממשלה לעדכן את משרד הביטחון המל"ל ואת רח"ל באותם נתונים בשעת חירום. השאלה הנשאלת היא האם זוהי המתכונת האפקטיבית ביותר בזמן חירום? גבולות הגזרה אינם חד־משמעיים. מצב זה יביא במקרה הטוב לכמה גופים שעוסקים באיסוף אותם נתונים, ובמקרה הפחות טוב - לעיסוק כפול של הגופים. נוסף על האמור, יש פערים בסמכות חוקית למשרד הבריאות בהנחיות להכנה בשגרה. קיימת סמכות למתן הנחיות להכנה והיערכות למערכות הבריאות, רק לאחר שהוכרז כי מחלה מסכנת בריאות, וכך משרד הבריאות אינו יכול לחייב ביצוע פעילות הכנה לחירום.11 כמו כן קיים פער בהטלת אחריות על קופות החולים לעשות פעולות החורגות מחובותיהם ברגיעה (סל השירותים המוגדר בחוק). המענה הרפואי מושתת לא מעט על מרפאות נחשפים שצריכות להיפתח על ידי קופות החולים, ועל כן יש לקדם חקיקה שתחייב את הקופות להיערך בהתאם להנחיות משרד הבריאות ולהיות מבוקרות בהתאם.

ההיערכות מדינת ישראל לפנדמיה

היערכות מדינתית לתרחיש זה או אחר, אינה נושא אובייקטיבי, כמית, מדיד או אחיד. מידת ההיערכות לתרחיש ספציפי יכולה להתבצע בהתבסס על הערכה הכוללת מרכיבים איכותניים וכמותיים ובהתאם להיתכנות התממשותו של האיום ופוטנציאל הנזק הטמון בו. את ההיערכות לשפעת פנדמית יש לבחון בהתאם לשני פרמטרים: האיום והמענה אליו. משרד הביטחון, מטה עוזר השר להתגוננות, הפיץ בפברואר 2018 (במעמד טיוטה) את התוכנית הלאומית לפנדמיה של שפעת "נחשול בריא", שבאה להחליף תוכנית שהופצה לפני למעלה מעשור. הפצתה הייתה חלק מתוכנית העבודה של משרד הביטחון לשנת העבודה 2018, והיוותה חלק מתוכנית המכילה תיאומים מול הגופים השונים, וכן מרכיבי מוכנות תרגול ומשחקי מלחמה. התוכנית שהופצה פירטה את תרחיש הייחוס לפנדמיה של שפעת, כאשר היו שותפים לה משרד הבריאות בישראל יחד עם ארגון הבריאות העולמי. מאז התפרצותה העולמית של פנדמיית השפעת ב־2009, ניכר שההבנה כי ההתפרצות הבאה עשויה להגיע בתצורה של זן חדש וכתוצאה מכך הטרידה גופים שונים בעולם (במיוחד בקרב הסקטור המדעי והרפואי). לצד הדאגה הרבה בנוגע למשמעויות הכבדות של התפרצות עולמית חדשה, גם בישראל, חלפו תשע שנים מאותה התפרצות ועד לעיסוק המחודש בתחום. אחוזי התחלואה והיקפי תמותה משוערים באירוע פנדמי חדש גבוהים באופן משמעותי ביחס לתרחיש שהופץ לפני כעשור. זאת, נוכח ההתמודדות הצפויה עם זן חדש של נגיף השפעת.

ישראל ומשרד הביטחון התמודדו עם כמה סבבים של הסלמות ביטחוניות במהלך השנים האחרונות (מבצע "עופרת יצוקה" ב־2008, מבצע "עמוד ענן" ב־2012 ומבצע "צוק איתן" ב־2014). ייתכן כי האירועים הללו לא סייעו, מטבע הדברים, להעלות את העיסוק בפנדמיה בסולם הנושאים לטיפול. לצד זאת, חשוב לציין לחיוב את עצם ההגדרה של משרד הביטחון לתכנן את עדכון התוכנית ב־2018, וניכר כי הדבר נעשה באופן מסודר ומתואם. תופעת שפעת פנדמית, בדומה לאסון טבע אחר, איננה ניתנת לחיזוי לפני התרחשות ובשני המקרים לא ניתן להבטיח שלא יתרחשו בישראל. ההבדל בין התופעות הוא מידת העיסוק בהיערכות אליהן בישראל. בעוד שתרחיש הייחוס ותוכנית המענה לפנדמיה פורסמו רק ב־2018, לאחר שנים של עיסוק ברמה בינונית נמוכה, הרי שבתופעת רעידת אדמה עוסקים גופים רבים ולאורך שנים: הוקמה ועדת היגוי ייעודית בין־משרדית להיערכות לרעידות אדמה, מתקיימים תרגילים ארציים, תרגילים וימי עיון בין־ארגוניים, הדרכת מורים ותלמידים במשרד החינוך, תרגילים במוסדות החינוך, הנושא הוא בגדר תוכן חובה בהכשרות ממוני התגוננות אזרחית בכל הארץ, מתקיים רכש אמצעים לרעידות אדמה ועוד.

בבחינה השוואתית בין תרחיש להיערכות לפנדמיה לבין תרחיש רעידת אדמה בישראל ניכר כי קיימים הבדלים משמעותיים לרעת ארוע פנדמי:

על־פי הנתונים, מספר ההרוגים בשפעת פנדמית גבוה פי חמישה לעומת רעידת אדמה ומספר המאושפזים בפנדמיה בהשוואה לפצועים מרעידת אדמה - פי 20 יותר נפגעים, על פי התרחיש. גם הערכת ההתממשות של פנדמיה גבוהה פי ארבעה מזו של רעידת אדמה. אם כך, כיצד ניתן להסביר את חלקו הדומיננטי של נושא רעידות האדמה בעיסוק ובשיח בקרב הגופים השונים במדינה, בעוד ששפעת פנדמית בישראל קטלנית פי כמה וכמה? העבודה שנכתבה במסגרת מב"ל סקרה את תמונת מצב ההיערכות מדינת ישראל לפנדמיה בנושאים הבאים:

* תוכניות אופרטיביות.

* שילוביות בין הגופים השונים.

* יכולת ואחריות לגיבוש תמונת מצב לאומית.

* מרכזי הפעלה וחדרי מלחמה בגופים הרלוונטיים.

* פעילות של משרד הבריאות ומשרד החקלאות.

* חלקו של צה"ל.

* תרופות וחיסונים.

* ההסברה לאזרח.

* חשיפה ומודעות האוכלוסיה.

* פיתוחים טכנולוגיים.

* בקרה בנמלי תעופה ומעברי הגבול ועוד.

המלצות

ההיסטוריה האנושית רצופה מקרים שבהם היכו מגפות כלל=עולמיות בבני האדם. גם כיום פורצות מגפות כל כמה שנים, שמעמידות במבחן את ארגוני הבריאות העולמיים. בעידן המודרני, כשהמעבר ממדינה למדינה ואף מיבשת אחת לאחרת כרוך רק בכמה שעות טיסה, המהירות שבה מגפה יכולה להתפשט בכל רחבי העולם היא בלתי נתפסת.12 התמודדות עם מחולל ביולוגי מעמידה את מערכות הבריאות, את גופי הביטחון ואת רציפות תפקוד המשק באתגר מקצועי, שהוא באותה נשימה גם אתגר תודעתי משמעותי. העיסוק שלנו כמדינה בנושא האיום הפנדמי בהשוואה לרעידות אדמה, עומד ביחס הפוך להיקפי הפגיעה בבני אדם וביחס הפוך לסבירות התממשות האיום:

* יש לתת קשב ראוי לנושא איום פנדמי בקרב כלל הגופים העוסקים בנושא, לאור תרחיש הייחוס החמור.

* יש להקים ועדת היגוי בין־משרדית להיערכות למתן מענה לאיום הביולוגיים, בדומה לוועדת היגוי להיערכות לרעידות אדמה. מעמד זה של הוועדה משקף את חשיבות העיסוק בנושא.

* יש לחדש את תרגילי "להבה כתומה",13 במחזוריות של אחת לשנתיים לכל הפחות.

* התשתית המשפטית, המסדירה את תחומי האחריות והסמכות מבלבלת, ונותנת מקום רב לפרשנויות ולחיכוכים בין ארגונים. על כן יש להסדיר את כלל המרכיבים במענה ובהיערכות תחת חוק אחד והגדרת מנחה לאומי אחד.

* תחומי האחריות והממשקים בין ועדת מל"ח עליונה, צוות ניהול משבר והמל"ל קרובים מאוד, וההבדלים ביניהם, גם למביני עניין, דקים ורגישים. מדינה שתידרש לנהל משבר בסדר גודל כפי שתרחיש הייחוס צופה לה, לא יכולה לתת פתח לאפשרות של שיח לא ברור, לא מתואם או יעיל. לכן, על גופים אלה לחדד את גבולות הגזרה ביניהם ולבחון מקומות לחיבורים יצירתיים ושיתוף, עד כדי ישיבה משותפת בניהול אירוע לצורך תיאום מקסימלי. יש לבחון לאחד את מיקומו הפיזי של צוות ניהול משבר עם מרכז הפעלה של המנ"ל.

* יש להגדיר פיתוח מערכות תומכות למעקב וחיזוי תחלואה כפרויקט לאומי לקידום בשיתוף תעשיות ביטחוניות והיי־טק, על־בסיס נתוני תחלואה שוטפים ומודלים. יש למצות מידע באמצעים מתקדמים לחיבור בין בתי חולים, קופות חולים, מרפאות ומעבדות למערכת מתקדמת שתשדר נתוני תחלואה שוטפים, כזו שתנטר באמצעות מפות חום את התופעות הרפואיות ותוצאות מעבדתיות במחרבים שונים.

* יש לקדם חוק חיסון חובה חינם.

* יש חשיבות גדולה לקיום הערכת מצב שנתית לאיומים ביולוגיים וכימיים יחד.

* יש להוביל קמפיין לאומי שנתי להעלאת מודעות הציבור לסכנות ממגפות, והפעילות המונעת שבידו לעשות.

* יש לבצע עליית מדרגה בניטור נוסעים נוחתים בשדה התעופה, במערכות חכמות ובהצהרות נוסעים.

האיום הביולוגי, כפי שראינו על גבי דפי ההיסטוריה או בסרטים, אינו נחלתו של העבר או של אולפני הוליווד. אזורים מוכי מלחמה או עוני, גלובליזציה ומוטיבציית ארגוני טרור, תורמים להתפשטותן של מחלות. ביל גייטס אמר: "יצרנו, במונחי אפשרויות התפשטות המגפה, את הסביבה המסוכנת ביותר בתולדות המין האנושי".14 עוצמת פוטנציאל האיום והנזק לישראל גבוהה, ועל כן יש להעניק לנושא חשיבות גבוהה, גם על חשבון נושאים אחרים המאיימים על העורף.

• המאמר הוא תקציר מתוך עבודה שהגישה הכותבת במסגרת המכללה לביטחון לאומי מחזור מ"ה (2018-2017)